Atopowe zapalenie skóry (AZS) - przyczyny, objawy, leczenie

Atopowe zapalenie skóry to choroba dermatologiczna, która objawia się się stanem zapalnym skóry w postaci suchych zmian skórnych, którym często towarzyszy silny świąd. AZS występuje dziesięciokrotnie częściej wśród dzieci, aniżeli osób dorosłych. Wg statystyk epidemiologicznych aż 20% populacji dzieci boryka się z problemem skóry atopowej. Cechą charakterystyczną dla atopowego zapalenie skóry jest jej nawrotowość - okresy zaostrzeń i remisji choroby.

Czym jest atopowe zapalenie skóry - objawy, charakterystyka

Pierwsze rozpoznanie lekarze stawiają wśród dzieci między 3 a 5 rokiem życia. Bardzo rzadko pojawienie się pierwszych objawów dotyka nastolatków i prawie wcale nie występuje wśród osób dorosłych. Choroba może zniknąć samoistnie w momencie osiągnięcia dojrzałości przez skórę i jej układ immunologiczny. U około 40% małych pacjentów choroba ustępuje z wiekiem, a u pozostałych chorych nawroty pojawiają się epizodycznie w wieku dorosłym.

Skóra atopika jest sucha, delikatna, a w charakterystycznych miejscach na ciele pojawiają się także zmiany rumieniowe grudkowo-krostkowe, które są szorstkie w dotyku. Często zmianom tym towarzyszy uporczywy świąd, który wyzwala chęć drapania. W wyniku tego dochodzi do powstania strupów i przeczosów, które łatwo nadkazić, na przykład przez przeniesienie bakterii flory nosowej w miejsce uszkodzonej skóry rąk.

Miejsca predylekcyjne do występowania zmian atopowych, szczególnie wśród dzieci od 2 roku życia, to zgięcia łokciowe, doły podkolanowe, nadgarstki oraz policzki, u starszych dzieci i nastolatków zmiany mogą pojawiać się także na karku i stopach, natomiast już nie na twarzy. U małych dzieci i niemowląt charakterystyczny do zaobserwowania jest rumień na policzkach. Wśród osób dorosłych zmiany mogą być rozsiane na całym ciele - taki stan nazywa się erytrodermią.

Zdarza się, że atopowe zmiany skórne ulegają wyleczeniu z odbarwieniem skóry. Wynika to z braku melaniny w skórze w miejscach pozapalnych. Odbarwienia te z czasem znikają.

Atopowe zapalenie skóry - przyczyny, etiologia

Atopowe zapalenie skóry jest chorobą cały czas poznawaną. Zapadalność na tę przewlekłą dermatozę zapalną wzrosło w XXI w. znacząco. Szacuje się, że obecnie choroba ta dotyka nawet 30% światowej populacji, gdzie w XX w. problem z AZS dotyczył 1% populacji.

Za główną przyczynę podaje się uwarunkowania genetyczne. Jeżeli jedno z rodziców choruje lub chorowało na atopowe zapalenie skóry, ryzyko pojawienia się choroby u dziecka sięga 30% procent, w przypadku występowania AZS u obojga rodziców prawdopodobieństwo rozwoju choroby u dzieci wzrasta do 50-70%. Również występowanie innych alergii u rodziców zwiększa ryzyko zachorowania na AZS.

Zaburzenia w procesach biochemicznych w naskórku, między innymi w płaszczu lipidowym (zahamowanie przemiany kwasu linolenowego w kwas γ-linolenowy), utrata integralności w warstwie rogowej naskórka - zmiany zawartości ceramidów w cemencie międzykomórkowym, a także obniżona zawartość peptydu - filagryny, która jest prekursorem aminokwasów, które to wchodzą w skład naturalnego czynnika nawilżającego (NMF), mają znaczący wpływ na suchość skóry, przeznaskórkową utratę wody (TEWL) i wzrost wrażliwości na działanie czynników zewnętrznych. Zaburzenia w układzie immunologicznym skóry i jej nadreaktywność na antygeny (alergeny) np. Gronkowiec złocisty (Staphylloccocus aureus) prowadzą do powstania stanów zapalnych, a także uporczywego świądu (wyrzut histaminy).

Dodatkowym czynnikiem mającym wpływ na wysoką reaktywność skóry i pojawiający się stan zapalny jest zmiana w składzie bakteryjnej flory fizjologicznej i naruszenie bariery naskórkowej u osób chorujących na atopowe zapalenie skóry. Z ostatnich badań wynika, że częstym problemem wśród atopików jest nadmierna kolonizacja skóry przez Staphylloccocus aureus w naturalnej florze bakteryjnej skóry. Dlatego tak ważne jest stosowanie w pielęgnacji produktów zawierających prebiotyki.

Czynniki wyzwalające AZS

Ważną rolę w rozwoju AZS odgrywają czynniki środowiskowe, zewnętrzne określane mianem czynników wyzwalających. Wśród nich wyróżniamy m.in. alergeny powietrznopochodne (roztocza kurzu domowego, alergeny pyłków roślin, alergeny pochodzenia zwierzęcego, alergeny pochodzenia bakteryjnego lub grzybiczego), alergeny pokarmowe (mleko krowie, ryby, jajo kurze) oraz warunki klimatyczne i zanieczyszczenia środowiska. Wpływ na powstanie zmian skórnych lub zaostrzenie choroby mają także czynniki psychosomatyczne (stres), czynniki hormonalne (miesiączka, ciąża, menopauza), infekcje i obniżenie odporności.

Rozpoznanie AZS - klasyfikacja Hannifina i Rajki

Do rozpoznania atopowego zapalenia skóry, w wywiadzie lekarskim stosuje się kryteria opracowane przez Hannifina i Rajkę. Aby mówić o dodatnim wywiadzie, muszą być spełnione przynajmniej 3 kryteria większe oraz przynajmniej 3 kryteria uzupełniające.

Kryteria większe:

• świąd skóry,
• typowa lokalizacja zmian skórnych (w zależności od wieku),
• przewlekły i nawrotowy przebieg choroby,
• atopia u chorego lub innych członków rodziny.

Kryteria mniejsze:

• suchość skóry,
• rogowacenie przymieszkowe bądź rybia łuska,
• zwiększona podatność na zakażenia gronkowcem złocistym Staphyloccocus aureus,
• natychmiastowe reakcje skórne,
• świąd podczas pocenia,
• dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami,
• podwyższony poziom immunoglobuliny E-IgE,
• wczesny początek zmian,
• skłonność do nawrotowych zakażeń skóry,
• nietolerancja wełny,
• nietolerancja pokarmów,
• zaostrzenia po stresach psychicznych,
• biały dermografizm (odczyn naczyniowo-ruchowy skóry),
• rumień twarzy,
• zaćma,
• objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki)

Co robić, by zmniejszyć dolegliwości atopowego zapalenia skóry

Atopowe zapalenie skóry można zaostrzać nawet nieświadomie czynnikami drażniącymi. Czego nie robić, aby nasza skóra była w lepszej kondycji?

To źle wpływa na skórę:

• długie, gorące kąpiele,
• stosowanie mydła do oczyszczania skóry,
• nadmiernie ogrzewane pomieszczenia,
• suche powietrze,
• nadmierna ekspozycja na słońce,
• sztuczna, nieprzewiewna odzież,
• dla atopika nieodpowiednie będą także szorstkie, wełniane ubrania, które nasilają świąd,
• pranie ubrań w ostrych, perfumowanych detergentach.

Należy upewnić się także czy nie mamy alergii, które mogą zaostrzać zapalenie atopowe. Ostre przyprawy, duża ilość konserwantów i wysokoprzetworzona żywność również mogą mieć zły wpływ na stan skóry. Należy pamiętać o odpowiednim nawodnieniu, skórę powinno się nawadniać także od wewnątrz.

Pielęgnacja skóry atopowej

Pielęgnacja skóry atopowej to niezwykle ważny element, który pozwala na wyciszenie stanów zapalnych, skrócenie leczenia, a także wydłużenie okresów remisji. Należy podkreślić, że istotną kwestią, którą zalicza się już do pielęgnacji skóry jest uważne stosowanie chemicznych środków do prania. Dobrze jest zrezygnować z płynów do zmiękczania tkanin, stosować bezfosforanowe proszki do prania oraz wprowadzić dwukrotne płukanie. Następnym krokiem, który należy wprowadzić do pielęgnacji atopika jest krótki prysznic z emolientami, płyn do mycia powinien delikatnie oczyszczać i natłuszczać skórę oraz powinien być bezzapachowy. Nawilżanie skóry i uzupełnianie brakujących lipidów przez stosowanie kremów i balsamów to najważniejszy z etapów pielęgnacji. Preparaty te powinny zawierać w swoim składzie także prebiotyki, które pomagają w odbudowaniu prawidłowej flory bakteryjnej. Odpowiednia pielęgnacja potrafi znacznie wydłużyć okresy remisji oraz poprawić jakość życia.

Leczenie atopowego zapalenia skóry

Leczenie AZS nie należy do prostych działań. Przewlekły charakter choroby oraz wieloczynnikowa patogeneza utrudniają ten proces. Terapia polega głównie na leczeniu objawowym, wyciszaniu stanów zapalnych oraz na wzmacnianiu bariery skórnej. Są różne drogi leczenia - stosować można leczenie miejscowe, leczenie ogólne oraz fototerapię. Dobór konkretnego rodzaju zależy od wieku pacjenta, a także stopnia zaawansowania choroby.

Leczenie miejscowe polega na aplikowaniu kremów lub maści na skórę zmienioną chorobowo. Najczęściej stosowanym środkiem są maści zawierające glikokortykosteroidy (gks). W zależności od wieku pacjenta oraz miejsc zajętych przez proces zapalny dobiera się siłę działania gks. Najlżejsze z glikokortykosteroidów zaleca się stosować na twarzy, zgięciach łokciowych i podkolanowych oraz okolicach intymnych. Mają wysokie powinowactwo do skóry, dobrze penetrują przez wszystkie warstwy skóry aż do jej tkanki łącznej, przez co mają hamujący wpływ na fibroblasty, a co za tym idzie na produkcję kolagenu i elastyny. Maści sterydowych nie powinno stosować się zbyt długo ze względu na liczne skutki uboczne jakimi są: odbarwienia i przebarwienia na skórze, ścieńczenie skóry, rozszerzone naczynia (teleangiektazje), rozstępy, nadmierne owłosienie, nadkażenia skórne, wyprysk alergiczny (po dłuższym stosowaniu). Stosowanie maści sterydowych powinno odbywać się po skontaktowaniu się z lekarzem i pod stałym jego nadzorem w przypadku długotrwałej terapii sterydowej.

Innymi skutecznymi środkami w leczeniu miejscowym są preparaty zawierające takrolimus i pimekrolimus. Są to leki immunosupresyjne. Ich działania polega na wyciszaniu nadmiernej odpowiedzi immunologicznej na antygen i zmniejszanie wydzielania cytokin przez co hamują proces zapalny w skórze. Leki te, choć dobrze wchłaniają się w skórę, to nie wnikają do układu krwionośnego i nie wpływają na syntezę kolagenu, dzięki czemu nie mają tak licznych skutków ubocznych jak gks. Są bardzo skuteczne w leczeniu AZS i mogą być stosowane na każdej powierzchni skóry, w tym na twarzy, a nawet powiekach i okolicach genitalnych. Pojawiają się coraz częstsze doniesienia o stosowaniu

Stan zapalny, mikrourazy spowodowane drapaniem oraz naruszenie warstwy rogowej skóry i jej bariery ochronnej stwarzają dobre warunki dla rozowoju infekcji bakteryjnej czy grzybiczej. To one mogą zaostrzać zmiany skórne i indukować przewlekły przebieg choroby. Dlatego zdarza się, że do terapii preparatami steroidowymi włącza się maści z antybiotykiem lub substancjami przeciwgrzybicznymi

Fototerapia

Fototerapia dedykowana jest dla pacjentów z ciężkim przebiegiem atopowego zapalenia skóry, opornych na standardowe metody leczenia. Dozwolona jest od 12 roku życia. W leczeniu stosuje się naświetlanie promieniowaniem UVA i UVB lub wybiera się jedno z tych rodzajów promieniowania. Promieniowanie ultrafioletowe działa immunosupresyjnie. Ze względu na możliwość wystąpienia dalekosiężnych skutków ubocznych, takich jak przedwczesne starzenie się skóry oraz działanie kancerogenne, fototerapię należy stosować z dużą ostrożnością.

Alergie towarzyszące AZS

Jeszcze do niedawna mówiło się o tzw. marszu alergicznym lub marszu atopowym, czyli zajmowaniu przez choroby atopowe kolejnych narządów albo pojawianiu się w późniejszym czasie chorób alergicznych innych narządów i tak jako pierwsze pojawiało się atopowe zapalenie skóry i/lub alergia pokarmowa, następnie alergiczny nieżyt nosa, który prowadził do astmy oskrzelowej. Od pewnego czasu lekarze pediatrzy i alergolodzy coraz częściej zwracają uwagę na przypadki odwróconego marszu alergicznego tzn. jako pierwsza lub jedna z pierwszych pojawia się astma wczesnodziecięca z kręgu chorób alergicznych, nie natomiast AZS czy alergia pokarmowa, jak w przypadku marszu atopowego.