Oparzenia trzeciego stopnia - jak wygląda leczenie?

Oparzenie 3 stopnia prowadzi do powstania ciężkich ran i blizn, ponieważ narusza strukturę skóry właściwej, a czasami także mięśni i ścięgien. Wymaga podjęcia intensywnego i długiego leczenia. Obejmuje ono czynności ratunkowe na miejscu zdarzenia, opracowanie rany, płynoterapię, monitorowanie podstawowych czynności życiowych. Trudniejsze mogą okazać się kolejne etapy postępowania obejmujące leczenie blizn, przykurczy, a także terapię zajęciową.

Jakie są rodzaje i typy oparzeń?

Oparzenia klasyfikowane są według stopni. W części źródeł możemy odnaleźć informację, że są trzy, zaś w niektórych – cztery stopnie. Klasyfikacja ta określa głębokość uszkodzenia tkanek.

Oprócz tego w dokumentacji medycznej pacjentów znaleźć można dane o tym jaki procent powierzchni ich ciała został poparzony. Oparzenia dzieli się też na lekkie, średnie i ciężkie. Dla leczenia, jak i rokowań ważna jest także przyczyna urazu termicznego.

Przyczyną oparzeń może być nie tylko otwarte źródło ognia, ale także prąd, czynniki chemiczne (kwasy, zasady, inne substancje) lub bezpośredni kontakt z rozgrzanymi przedmiotami. Ciężkie oparzenia może wywołać też para wodna.

Rzadkimi przypadkami są urazy, których przyczyną jest czynnik promieniotwórczy.

Czym różni się oparzenie 3 stopnia od pozostałych?

Przy oparzeniach pierwszego stopnia uszkodzona jest jedynie zewnętrzna warstwa skóry. Objawy obejmują bolesność, suchość oraz zaczerwienienie. Pacjent zachowuje prawidłowe krążenie w miejscu urazu. Gojenie trwa zazwyczaj do tygodnia.

Oparzenie 2 stopnia powodują uszkodzenia nie tylko naskórka, ale także skóry właściwej. Powodują one silny ból i zaczerwienienie. Z czasem pojawiają się pęcherze wypełnione treścią surowiczą. Odpowiednio wdrożone leczenie powinno ustrzec pacjenta przed pojawieniem się blizn. Gojenie trwa zazwyczaj od 2 do nawet 4 tygodni.

Oparzenie 3 stopnia oznacza uszkodzenie skóry właściwej na pełnej jej głębokości. Dochodzi do denaturacji białek i powstania charakterystycznych zgrubień przypominających strup. Obszar dotknięty oparzeniem staje się pozbawiony czucia, gdyż uraz prowadzi do zniszczenia receptorów w skórze. Uszkodzeniu ulegają także naczynia krwionośne.

Oparzenie 4 stopnia – w jego przypadku dochodzi do zniszczenia nie tylko skóry, ale również mięśni, kości, a nawet narządów wewnętrznych. Pojawia się zwęglenie tkanek.

Jak wygląda oparzenie 3 stopnia?

Jak już wspomniano powyżej, oparzenie trzeciego stopnia jest bardzo poważnym typem rany penetrującej do skóry właściwej, a czasami także do mięśni i ścięgien. W wyniku takich urazów dochodzi do denaturacji białek skóry, co prowadzi do powstania twardego strupa.

Głębokość rany decyduje o tym, że pacjent traci czucie w obszarze objętym oparzeniem. Dodatkowo, w uszkodzonych miejscach często dochodzi do zakrzepicy naczyń krwionośnych.

Charakterystycznym objawem oparzenia trzeciego stopnia jest brak zmiany koloru skóry w momencie jej uciśnięcia w obszarach pozbawionych pęcherzy. Jest to właśnie wynikiem uszkodzenia naczyń krwionośnych. W większości przypadków konieczne jest przeprowadzenie przeszczepu skóry odpowiedniej grubości, aby wspomóc proces gojenia, który następuje poprzez ziarninowanie i prowadzi do powstania blizn.

Pierwsza pomoc przy oparzeniach 3 stopnia

Osobie bez przygotowania medycznego ciężko będzie orzec czy jest to oparzenie drugiego, trzeciego czy też czwartego stopnia. Kluczowe dla osób postronnych jest umiejętne udzielanie pierwszej pomocy.

W rokowaniach decydujący będzie stan ogólny pacjenta i rozległość ran, którą napotka ratownik. Poszkodowany ratowany z pożaru może mieć liczne poparzenia różnego stopnia, a jego stan może gwałtownie się pogarszać. Natomiast inna ofiara wypadku może mieć tylko jedno oparzenie trzeciego stopnia ograniczone miejscowo, a jej ogólny stan może być stabilny.

Przerwanie czynnika narażenia

W pierwszej kolejności kluczowe dla ratownika jest przerwanie narażenia na czynnik szkodliwy przy zachowaniu pełnego bezpieczeństwa dla samego siebie. Jeżeli nie występuje zagrożenie dla ratownika, w przypadku pożaru powinien on przenieść rannego w bezpieczne miejsce.

Przy rażeniu prądem, można próbować odciągnąć ofiarę przy pomocy przedmiotu, który nie przewodzi prądu stojąc jednocześnie w suchym miejscu. Bez względu na przyczynę poparzenia, kluczowe jest zachowanie własnego bezpieczeństwa przy udzielaniu pierwszej pomocy.

Jeżeli poszkodowany jest przytomny

Jeżeli poszkodowany jest przytomny wzywamy kwalifikowaną pomoc medyczną lub wskazujemy osobę, która ma dokonać tego wezwania, a sami pozostajemy przy osobie poszkodowanej cały czas monitorując jej funkcje życiowe – stan świadomości, oddech.

Poparzenie głębokie jakim jest bez wątpienia oparzenie trzeciego stopnia można schładzać strumieniem chłodnej wody. Poza tym rana taka nie wymaga szczególnego zabezpieczenia do czasu przybycia pomocy medycznej.

Można ją jedynie okryć jałową gazą. Bardzo ważnym zaleceniem jest to, aby nie próbować zrywać z rany oparzeniowej pozostających na niej resztek odzieży, ani też usuwać resztek czynnika szkodliwego np. kwasów lub zasad.

Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny

W sytuacji, w której pacjent jest nieprzytomny, ale oddycha, należy go próbować ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Jeżeli stan na to pozwala, należy odgiąć głowę ku tyłowi i wyciągnąć żuchwę, aby udrożnić drogi oddechowe.

Jest to tym ważniejsze, że osoby postronne nie będą w stanie wykluczyć podtrucia gazami powstającymi w procesie spalania, ani też poparzeń górnych dróg oddechowych.

Jeżeli ofiara nie oddycha i nie jest wyczuwalne tętno, należy wezwać kwalifikowaną pomoc, a następnie niezwłocznie przystąpić do wykonywania resuscytacji krążeniowo oddechowej (RKO) w stosunku 30 trzydzieści uciśnięć klatki piersiowej do dwóch oddechów ratunkowych. Poparzenie okolic klatki piersiowej nie zwalnia od rozpoczęcia RKO.

Diagnostyka oparzeń 3 stopnia

W ocenie oparzeń ważne jest nie tylko określenia ich stopnia, ale także ciężkości. Ma to znaczenie przy triage’u, w planowaniu procesu leczenia (np. podjęcia decyzji czy przetransportować poszkodowanego do specjalistycznego ośrodka leczenia oparzeń) i rokowaniach.

Metody oceny głębokości i rozległości oparzenia

Przy ocenie ciężkości oparzenia bierze się pod uwagę jego rozległość. Lekarze medycyny ratunkowej korzystają z kilku sposobów na jego określenie. Są to: reguła dziewiątek Wellace’a, reguła dłoni czy tablice Lunda i Browdera. Do oceny ciężkości uwzględnia się głębokość oparzenia, ale także wiek pacjenta, to jakie okolice ciała zostały oparzone oraz współistnienie innych urazów.

Reguła dziewiątek Wallace'a

Jedną z najczęściej stosowanych metod jest „Reguła 9” Wallace’a. Zgodnie z tą metodą powierzchnia ciała jest podzielona na segmenty, z których każdy odpowiada określonemu procentowi całkowitej powierzchni ciała:

• głowa i każda kończyna górna – 9%,
• przednia powierzchnia tułowia – 18% (9% powierzchnia klatki piersiowej i 9% powierzchnia brzucha),
• tylna powierzchnia tułowia (plecy) – 18%,
• każda kończyna dolna – 18%,
• powierzchnia krocza – 1%.

Dla dorosłych pomocna może być również reguła dłoni, według której dłoń poszkodowanego odpowiada 1% całkowitej powierzchni jego ciała. Ta metoda jest szczególnie użyteczna w sytuacjach, gdy oparzenie nie jest równomiernie rozłożone.

W przypadku małych dzieci oraz niemowląt, stosuje się tzw. regułę „piątek”, która uwzględnia specyficzne proporcje ich ciał. W tej metodzie:

• głowa stanowi 18% powierzchni ciała (w porównaniu do 9% u dorosłych),
• każda kończyna górna – 9%
• przednia i tylna powierzchnia tułowia – 18%
• każda kończyna dolna – 13,5%
• powierzchnia krocza – 1%.

Metody te są niezwykle ważne, ponieważ umożliwiają szybkie i skuteczne oszacowanie rozległości oparzeń, co jest kluczowe dla dalszego postępowania ratowniczego oraz leczenia poszkodowanego. Im większa powierzchnia ciała objęta oparzeniem, tym większe ryzyko powikłań i konieczność intensywniejszej terapii.

Amerykańskie Towarzystwo Leczenia Oparzeń opracowało system klasyfikacji oparzeń, który uwzględnia zarówno głębokość, jak i rozległość ran oparzeniowych. System ten umożliwia interpretację otrzymanych wyników.

Badania dodatkowe wykonywane u pacjentów z oparzeniami 3 stopnia

Badania dodatkowe zlecane na oddziale ratunkowym zależą od stanu ogólnego, urazów dodatkowych i chorób ogólnoustrojowych towarzyszących, o których istnieniu lekarz dowiedział się w czasie wywiadu przeprowadzanego z pacjentem lub jego rodziną.

Podstawą jest monitorowanie saturacji, co jest możliwe dzięki pulsoksymetrii. Z kolei kapnografia pomoże w ocenie stężenia dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Oba badania są bardzo ważne dla oceny funkcji oddechowej pacjenta.

Bada się czynności elektryczną serca poprzez EKG lub stałe monitorowanie przy pomocy kardiomonitora. Wstępna diagnostyka zakłada ocenę ewentualnych zaburzeń elektrolitowych, które są częste przy ciężkich oparzeniach. Standardowo zlecana jest morfologia krwi.

Kontrolowana jest funkcja ważnych życiowo narządów, w szczególności nerek. Narząd ten może ulec uszkodzeniu u pacjentów poparzonych z powodu ryzyka pojawienia się hipowolemii, uwolnienia mioglobiny do krwi na skutek rozpadu mięśni oraz hemolizy. Ocenie stanu nerek służy oznaczenie poziomów kreatyniny i mocznika we krwi.

W zależności od stanu pacjenta i podejrzenia ewentualnych urazów wykonuje się dodatkowo badania radiologiczne lub tomografię komputerową.

Leczenie oparzeń 3 stopnia – opatrunki, leki, pielęgnacja skóry

Po uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta, w tym podstawowych funkcji życiowych (krążenie, oddech) przechodzi się do podaży płynów, a także silnych leków przeciwbólowych (często są to opioidy). Stan pacjenta bywa na tyle ciężki, że jest on wprowadzany w stan śpiączki farmakologicznej i leczony na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Chirurg ocenia stopień i rozległość oparzeń. Bardzo często wdraża też antybiotykoterapię już w pierwszej dobie. Personel dba o czystość ran. Jeżeli jest taka konieczność, przemywa je i oczyszcza z martwych tkanek. Zawsze stosuje jałowe opatrunki w celu zminimalizowania ryzyka rozwoju infekcji. Bywa, że pobierany jest wymaz z rany, by określić jej stan mikrobiologiczny. Ważnym punktem terapii jest płynoterapia mająca na celu próbę wyrównania objętości krwi krążącej i poziomu elektrolitów.

W dalszym etapie istnieje możliwość stosowania opatrunków hydrokoloidowych. Mają one zdolność wchłaniania sączącej się z ran wydzieliny.

W przypadku oparzeń trzeciego stopnia bardzo częstą formą leczenia są przeszczepy skóry. Zabiegi te przeprowadza się już po ustabilizowaniu pacjenta.

Rehabilitacja po oparzeniach 3 stopnia

Głębokie oparzenia obejmujące skórę właściwą i penetrujące do mięśni oraz stawów mogą prowadzić do powstania blizn i bliznowców. Uniemożliwia to prawidłowe funkcjonowanie.

Pacjent ma bolesne przykurcze i bywa, że traci pełną ruchomość w stawach. Regularne ćwiczenia, prowadzone pod okiem wykwalifikowanego terapeuty, pomagają zapobiegać przykurczom.

Ważne jest, aby przywrócić stawom ruchomość i zredukować ból.

Zachęca się tez pacjentów, by uczestniczyli w terapii zajęciowej. Jest ona niezwykle potrzebna i wpływa także pozytywnie na wiarę pacjenta w prowadzony proces leczenia.

Terapia zajęciowa ma na celu pomoc pacjentom wrócić do normalnego życia, codziennych czynności i pracy. W znacznym stopniu wpływa też na wzmocnienie pewności siebie. Ćwiczenia te znacząco poprawiają jakość życia i dają szansę na powrót do pełnej samodzielności.

Na tym etapie pacjenci cały czas walczą ze skutkami blizn. Próbują je usunąć na kilka różnych sposobów. Te najrozleglejsze kwalifikują się czasami do chirurgicznej korekcji. Skutecznym zabiegiem zmniejszającym widoczność blizn i poprawiającym elastyczność skóry jest laseroterapia.

W domowych warunkach wskazane jest stosowanie żeli i maści zawierających heparynę i ekstrakt z cebuli – wspomagają proces gojenia.

Bibliografia:

Anders J. (red.): Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Wydanie IV. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2016.

Brown A. F. T., Cadogan M. Red. wyd. pol. Jerzy R. Ładny. Medycyna ratunkowa. Diagnostyka i leczenie. Edra Urban & Partner (8) Wrocław 2023

Ciećkiewicz J.: Medycyna ratunkowa. Oparzenie termiczne. http://www.mp.pl/artykuly/37294,medycyna-ratunkowa-oparzenie-termiczne. Data pobrania: 25.07.2024

Guła P., Machała W. (red.): Postępowania w obrażeniach ciała w praktyce SOR. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

Shehan Hettiaratchy, Remo Papini, Peter Dziewulski, ABC Oparzeń, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2013, wyd.1